La embolización de la arteria uterina (EAU), representa un avance fundamental para el tratamiento de la miomatosis. La técnica permite, mediante un procedimiento mínimamente invasivo, ocluir las arterias que alimentan con sangre a los miomas. Este procedimiento utiliza técnicas angiográficas similares a otros tipos de cateterismos (cardiacos por ejemplo), en las cuales, a traves de delgados tubos llamados "catéteres" se seleccionan las arterias a tratar. Durante la embolización, la inyección de micropartículas permite eliminar el flujo sanguíneo de las arterias que alimentan el tumor. Esta técnica, es esencialmente la misma que se utiliza para el control de la hemorragia post-parto, en fracturas pélvicas o en sangrados causados por otros tipos de tumores malignos.

El procedimiento se utilizó por primera vez en Francia como una forma de disminuir el sangrado de los pacientes sometidos a una miomectomía. Se descubrió que posterior a la embolización, mientras esperaban su cirugía, la mayoría de las pacientes mejoraban de sus síntomas y no querían ser sometidas a cirugía. La oclusión de la arteria uterina al interrumpir el flujo de sangre al tumor, causaba la destrucción del mismo y su disminución de tamaño, con lo que los síntomas desaparecían. Esto llevó al desarrollo de la técnica como una forma de tratar el problema de la miomatosis.

El acceso vascular.

La terapia de embolización requiere de una hospitalización corta, generalmente de un día únicamente. El procedimiento como tal, dura aproximadamente 1 a 2 horas, dependiendo de la anatomía del paciente. Durante este tiempo, el paciente permanece despierto y bajo una sedación ligera. Se utiliza sólo un poco de anestesia local en la zona de acceso a la arteria femoral común, a través de la cual, se avanza posteriormente el catéter hacia la arteria uterina. En la técnica empleada en el Hospital Ángeles del Carmen, realizamos una sola punción a través de la cual tratamos ambas arterias uterinas. Debido a que el diámetro del catéter es menor de 2 mm, no deja cicatriz alguna posterior al tratamiento. En el siguiente video, se muestra el avance del catéter hacia la arteria uterina y la embolización mediante partículas de alcohol polivynil (PVA).

La angiografía

Al inicio de la embolización, la inyección en la arteria uterina de un producto de contraste visible a los rayos X (angiografía) es necesaria a fin de evaluar el aporte sanguínea a los miomas. Al final de la embolización, una nueva angiografía nos permite saber si

evaluación de los tumores se realiza al inicio mediante la inyección de un producto de contraste visible a los rayos XAntes de iniciar con la embolización, se realiza un angiograma (inyección de un producto de contraste para visualizar las arterias con los rayos x) el cual se utiliza para evaluar el aporte sanguíneo al útero y a los miomas. La ausencia de irrigación sanguínea hacia los tumores se evalúa también al final del procedimiento mediante una angiografía.

¿Cómo funciona la embolización uterina?

Las partículas utilizadas en la embolización son de un material similar a un plástico y llamado alcohol poli-vynil (PVA). Estas micropartículas están calibradas en tamaños alrededor de los 300 a  500 micrómetros (menores a medio milímetro). Las arterias que nutren al útero miden al máximo 200 micrómetros. Las arterias que nutren a los tumores son generalmente mayores de 500 micrómetros. Esta diferencia en el tamaño de la arteria permite que las partículas calibradas no puedan ocluir vasos que irrigan al útero (por lo que éste permanece sano) y viajan de forma selectiva a los vasos sanguíneos que irrigan al tumor. Al bloquear selectivamente la arteria que alimenta al mioma, éste queda sin soporte nutricional y muere con el paso del tiempo. Al morir, sin embargo, reduce su tamaño, quedando finalmente una cicatriz pequeña en el sitio en donde se encontraba el mioma. Esta cicatriz no causa molestias y no es necesario retirarla posteriormente. Este mecanismo de acción, es similar al que sufren los miomas al llegar la paciente a la menopausia, pues por acción de la falta de hormonas, los vasos sanguíneos pierden talla y el tumor queda sin aporte nutricional, por lo que muere dejando una cicatriz en el útero.

La embolización por otro lado permite el tratamiento de todos los tumores en un sólo procedimiento, independientemente de su tamaño y localización.

Técnica de embolización

 En la técnica empleada en el Hospital Ángeles del Carmen, se realiza una sola punción, desde donde se dirige el tratamiento de embolización hacia ambas arterias uterinas.

Antes de iniciar con la embolización, se realiza un angiograma (inyección de un producto de contraste para visualizar las arterias con los rayos x) el cual se utiliza para evaluar el aporte sanguíneo al útero y a los miomas. Posteriormente, se inyectan las micropartículas de alcohol polivinílico (PVA) bajo control con los rayos X. Estas micropartículas son del tamaño aproximado de un grano de arena. Debido a que los miomas son tumores muy vascularizados, las partículas se dirigen primero y de forma preferencial hacia los mismos.

El material de embolización ocluye la parte distal del vaso que alimenta al tumor y queda atrapado allí sin posibilidad de moverse hacia otra parte del cuerpo. En los minutos que siguen a la embolización, el flujo sanguíneo al tumor disminuye hasta detenerse por completo.
Ambas arterias uterinas deben ser embolizadas a fin de asegurar que todo el aporte sanguíneo al tumor es retirado. La terapia de embolización uterina dura aproximadamente entre 1 ½ a 3 horas, dependiendo del tamaño del tumor.

Noticias sobre la Embolización de la Arteria Uterina

La FDA aprueba la embolización para el tratamiento de la miomatosis. htt://www.fda.gov/bbs/topics/ANSWERS/2002/ANS01175.html

Información sobre el manejo actual de la miomatosis uterina. http://www.acog.org/publications/patient_education/bp074.cfm Posición del ACOG sobre las alternativas no quirúrgicas para el tratamiento de la miomatosis uterina. ACOG posición sobre EAU 2008.pdf

Complicaciones

Las complicaciones graves son raras después de una EAU, y ocurren en menos del 4% de las pacientes. Este tipo de complicaciones incluyen daños a las arterias secundarios al uso de los catéteres, infección o lesión uterina, trombosis y lesión ovárica.
Las complicaciones más graves hasta la fecha han sido 4 muertes reportadas al inicio del uso del tratamiento. Dos de estas muertes fueron relacionadas con infección uterina y otras dos fueron secundarias a tromboembolia pulmonar (paso de un coágulo desde las venas de las piernas hasta las venas del pulmón). El tromboembolismo pulmonar puede ocurrir después de cualquier procedimiento intervencionista o quirúrgico (incluyendo cualquier tipo de cirugía ginecológica). No existe para el paciente un riesgo mayor (o menor) de tromboembolismo pulmonar si es sometido a una EAU o a una cirugía ginecológica.  La embolia pulmonar, por otro lado, es infrecuentemente fatal. Estas graves complicaciones son las únicas muertes reportadas en más de 50,000 casos de EAU realizados alrededor del mundo hasta la fecha.
Alrededor de 1% de las veces, un paciente puede tener una lesión o infección uterina que puede requerir de una histerectomía. Algunos pacientes podrían tener una lesión del nervio femoral, que pasa al lado de la arteria del mismo nombre, durante la punción inicial, aunque esto sucede en tan sólo 1 de 200 pacientes. Otro tipo de complicaciones en el sitio de punción, como la formación de coágulos o sangrado ocurren también de forma muy poco frecuente.
Un problema que puede desarrollarse en los primeros meses post-EAU, es el desprendimiento, paso y expulsión del mioma embolizado a través del útero. Esto ocurre con mayor frecuencia en los miomas submucosos y es por esto la importancia de la evaluación inicial. Aunque algunos de estos tumores pueden ser expulsados de forma espontánea, otros pueden requerir de una extracción ginecológica. Este tipo de problema puede cursar, si no es atendido a tiempo, con infección del mioma que está siendo expulsado, debido al contacto del mismo con áreas contaminadas del cuerpo. En el Hospital Ángeles del Carmen, tenemos un protocolo de evaluación y seguimiento estricto para todas las pacientes sometidas al procedimiento, a fin de minimizar este tipo de complicaciones.
Existen también riesgos asociados a la utilización de los rayos X durante el procedimiento, aunque hasta el momento no existen reportes que sugieran una sobre-exposición a los mismos durante un procedimiento de EAU.
La gran mayoría de las mujeres sometidas a una EAU recuperan sus ciclos menstruales con un sangrado normal después de la terapia de embolización. Sin embargo, existe un 5% de riesgo de presentar menopausia temprana posterior a la embolización. Este riesgo es principalmente para las mujeres mayores de 45 años, pues en mujeres más jóvenes es prácticamente nulo.

Resultados

Hasta el año 2005, aproximadamente 50,000 mujeres alrededor del mundo han sido tratadas por la miomatosis mediante la EAU.

a) Técnicos

El éxito técnico de la EAU, se ha descrito generalmente como la capacidad para embolizar ambas arterias uterinas en un solo procedimiento. Este se encuentra comprendido entre el 84 al 100%, con un promedio del 95%.

b) Clínicos

Este se mide a partir del grado de mejoría de los síntomas primarios (sangrado, dolor, etc.). Los estudios realizados muestran que la mejoría de los síntomas en las pacientes tras una EAU por miomatosis van del 81 al 96%. La duración del ciclo menstrual se acorta de 7.6 a 5.4 días aproximadamente. El seguimiento a largo plazo (más de 1 año posterior a la EAU) demuestra que la mejoría de los síntomas se mantiene del 83.5 al 92% de los pacientes.

c) Imagen

Puede esperar una disminución del tamaño del mioma dominante (medido mediante resonancia magnética) del 43 al 90% a los 6 meses post-procedimiento.